Demande de licence à la FSBCF

Vous faites une demande pour être attaché au club de : Comité départemental sport entreprise Département MANCHE
Vous avez déjà été licencié à la FSBCF, pré-remplissez votre demande de licence à l'aide de votre n° de licence :
Sexe : FémininMasculin
Né le :
AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE : J’autorise la prise de vue et la publication de l’image sur laquelle mon club apparaît ainsi que l’ensemble de ces membres ; ceci, sur différents supports (écrit, électronique, audio-visuel) et sans limitation de durée afin de promouvoir notre discipline sportive. Je reconnais avoir pris connaissance de l’utilisation qui en est faite. Je reconnais également que les utilisations éventuelles ne peuvent porter atteinte à ma vie privée et, plus généralement, ne sont pas de nature à me nuire ou à me causer un quelconque préjudice.
LE SOUSSIGNÉ DÉCLARE adhérer à l’assurance « responsabilité civile et accidents corporels » proposée par la Fédération Speed badminton Club de France et avoir pris connaissance des garanties complémentaires et des informations relatives à la notice d’assurance.
Date délivrance certificat médical :
CONTRÔLE ANTIDOPAGE Considérantle Code du sport - Titre III : Santé des sportifs et lutte contre le dopage, – article L. 232-10 :« Il est interdit de se soustraire ou de s'opposer par quelque moyen que ce soit aux mesures de contrôle prévues par le présent titre. » – article L232-12 :« Les opérations de contrôle sont diligentées par le directeur du département des contrôles de l'Agence française de lutte contre le dopage. Les personnes mentionnées à l'article L. 232-11 ayant la qualité de médecin peuvent procéder à des examens médicaux cliniques et à des prélèvements biologiques destinés à mettre en évidence l'utilisation de procédés prohibés ou à déceler la présence dans l'organisme de substances interdites. Les personnes mentionnées à l'article L. 232-11 qui n'ont pas la qualité de médecin peuvent également procéder à ces prélèvements biologiques. Seules celles des personnes mentionnées à l'article L. 232-11 qui ont la qualité de médecin ou d'infirmier peuvent procéder à des prélèvements sanguins. »
LES RESPONSABLES LÉGAUX DES ENFANTS MINEURS SONT TENUS DE REMPLIR L’AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT CI-DESSOUS
Je soussigné
MMmeMlle
agissant en qualité :
pèremèretuteurtutrice,
autorise mon fils, ma fille :
à subir, conformément à la loi, les prélèvements biologiques lors de contrôles antidopage.
En application des art. 39 et suivants de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de mise à jour des données vous concernant conservées par informatique. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service « licences » de la Fédération Speed badminton Club de France. Ces informations peuvent être communiquées à des tiers, si vous vous y opposez, il suffit d’écrire à la fédération
Je reconnais que les informations notifiées sont exactes